2015年7月醫(yī)療質(zhì)量安全檢查情況通報

一、醫(yī)院相關醫(yī)療指標統(tǒng)計情況

1、門診人次20546人；入院病人791人；出院病人688人。

2、出院病歷688份。其中:甲級病歷631份，乙級病歷3份，不計分病歷54份。甲級病歷率99.5%。

3、入院三日確診率93.3%；入出院診斷符合率100% ；危重病人搶救成功率93.8%；治愈好轉(zhuǎn)率95.6%，病死率0.1%；病床使用率109.92%；平均住院日14日。

4、醫(yī)技檢查報告單合格率97.68%。

5、醫(yī)技申請單檢查合格率96.6%。

6、開展康復理療17924人次。

7、中醫(yī)治療率89.56%。

8、開展臨床路徑15種，進入路徑66例。

9、開展院內(nèi)會診32次，外院會診1次。

二、出院病歷評審情況

1、本月甲級病歷率為99.5%。

2、出院病歷中存在的問題：①個別病案首頁有空項或填寫不正確，如：聯(lián)系人信息、病理診斷、損傷的原因不填寫或出院診斷選擇不當?shù)鹊?；②首程中理法方藥不一致、不合理或有法無方；③病程中重要的治療措施未記錄，未反映更改醫(yī)囑的理由，中醫(yī)處方變化無方義分析；④缺轉(zhuǎn)出記錄；⑤術前疑難病例討論記錄有缺陷；⑥缺輸血知情同意書和輸血追蹤評價表；⑦醫(yī)技報告單中缺審核醫(yī)師簽名；⑧專病病歷中缺康復評定或有評定缺醫(yī)師簽名；⑨病歷排序亂。

三、運行病歷檢查情況

婦科、兒科：病歷全部及時完成。

內(nèi)一科：病歷全部及時完成，個別病歷首次病程記錄或病程記錄中理、法、方、藥不一致。內(nèi)二科：病歷全部及時完成，個別病歷病程記錄中理、法、方、藥不一致。

內(nèi)三科：病歷全部及時完成，個別病歷方、藥不一致。

外科：個別病歷上級醫(yī)師查房無中醫(yī)內(nèi)容。

骨科：病歷全部及時完成，個別病歷病程記錄中無方解。

康復科：病歷全部及時完成，部分病歷未及時打印。

肛腸科：病程記錄中中醫(yī)內(nèi)容缺乏。

康復中心：個別病歷病程記錄未按時完成，病歷病程記錄中理、法、方、藥不一致。

四、重點?？乒ぷ髑闆r

1、本月康復理療17924人次。

2、專科專病出院病歷100份，其中腰痛病42份；中風病33份；痹病9份；面癱病16份。

3、6份專病病歷中缺康復評定；2份康復評定中缺醫(yī)師簽名。

五、醫(yī)療安全情況

   本月各科未發(fā)生醫(yī)療糾紛和事故。

六、整改措施

   1、認真填寫病案首頁信息，完善病案首頁的內(nèi)容并使醫(yī)院統(tǒng)計信息準確無誤。

   2、熟練掌握中醫(yī)辨病辨證依據(jù)，有利于疾病診斷的準確性，正確的使用中醫(yī)理法方藥才能提高臨床療效。

3、認真落實各項醫(yī)療核心制度，規(guī)范三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、、轉(zhuǎn)科制度、輸血制度等，真實記錄患者的病情變化、治療措施及處方用藥情況，充實上級醫(yī)師查房內(nèi)容尤其是中醫(yī)理法方藥及方義分析。

4、加強醫(yī)患溝通，認真落實各項告知簽字制度，預防醫(yī)療糾紛發(fā)生。

5、加強對專病病種的管理，落實相關制度，規(guī)范專病病歷。如：缺康復評定和計劃。

武威市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務科 質(zhì)控科

2015年8月25日